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试述合同的形式/王海宏

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 02:17:23  浏览:9394   来源:法律资料网
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试述合同的形式

王海宏


  一、合同的形式概述
  合同的形式,又称合同方式,是当事人合意的表现形式,是合同内容的外部表现,是合同内容的载体。
  我国的现行法对合同形式的态度,主要体现在《民法通则》第56条的规定中,《合同法》继承并完善了它:当事人订立合同,有书面形式、吕头形式和其他形式。法律、行政法规规定采用书面形式的,发采用书面形式。
  总的说来,在我国,合同形式分为约定形式与法定形式,法律兼采要式与不要式的原则。我国已经实行社会主义市场经济,应当按照符合交易安全与交易便捷的要法度设计合同的形式,对某些重要的合同、关系复杂的合同强调书面形式,其他俣同采取何种形式,宜由当事人决定。
  二、口头形式
  口头形式,是指当事人只用语言为意思表示订立合同,而不用文字表达协议内容的不同形式。口头形式简便易行,在日常生活中经常被采用。集市的现货交易、商店里的零售等一般都采用口头形式。
合同采取口头形式,无须当事人特别指明。凡当事人无约定、法律未规定须采用特定形式的合同,均可采用口头形式。但发生争议时当呈人必须准证明合同的存在及合同关系的内容。
  三、书面形式
  书面形式,是指以文字表现当事人所订的合同的形式。合同书以及任何记载当事人的要约、承诺和权利义务内容的文件,都是合同的书形式的具体表现。《合同法》第11条规定,书面形式是指合同书、信件以及数据电文等可以有形地表现所协内容的形式。
  合同书,指载有合同内容有文书。合同必须由文字凭据组成,但并非一切文字凭据都是合同书的组成部分。成为合同书的文字须符合以下要求:有某种文字凭据,当事人或其代理人在文字凭据上签字或盖章,文字凭据上载有合同权利义务。
  书面形式的最大优点是合同有据可查,发生纠纷时容易举证,便于分清有责任。因此,对于关系复杂的合同、重要的合同、最好采取书面形式。但双方当事人均承认的口头合同,已经履行了主要义务的口头俣同,法律认可的其他口头合同有效。
  四、推定形式
  当呈人未用语言、文字表达其意思表示,仅用行为或沉默向对方发了要约,对方接受该要约,以作出一定或指定的行为作承诺,合同成立。


北安市人民法院 王海宏
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卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫生部


卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。

联 系 人:马旭东、焦雅辉

联系电话:010-68792825、68792097

附件:病历书写基本规范.doc



二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范



第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。



第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。



第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。



第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。



水运工程试验检测机构资质管理办法

交通部


中华人民共和国交通部令

2002年第4号


  《水运工程试验检测机构资质管理办法》已于2002年2月22日经第三次部务会议通过,现予公布,自2002年8月1日起施行。

部长 黄镇东
二○○二年六月二十六日


水运工程试验检测机构资质管理办法


第一章 总则

  第一条 为加强水运工程试验检测机构资质管理,提高水运工程试验检测质量,保证水运工程建设质量,根据《建设工程质量管理条例》和其他有关行政法规,制定本办法。

  第二条 在中华人民共和国境内从事水运工程试验检测机构的资质申请、认定、监管,适用本办法。

  本办法所称水运工程,是指港口、航道、航标、通航建筑物、修造船水工建筑物及其他附属建筑物的新建、改建、扩建、安装和大修工程。 本办法所称水运工程试验检测,是指对水运工程及其所用材料、构配件、设备的质量和性能进行试验、检测的活动。

  本办法所称水运工程试验检测机构,是指依照本办法规定取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》从事水运工程试验、检测的组织,包括:

  (一)专门从事水运工程试验、检测的法人;

  (二)经水运工程建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位授权,独立从事水运工程试验、检测的非法人组织;

  (三)水运工程建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位设置的从事水运工程试验、检测的内部组织。

  第三条 水运工程试验检测机构资质等级,实行专家评审和行政认定制度。

  水运工程试验检测机构应当依照本办法和国家有关规定,取得相应的资质认定,并在认定的资质范围内从事水运工程试验、检测活动。

  第四条 水运工程试验检测机构进行水运工程试验、检测,应当科学、公正,所提供的数据和报告应当真实、准确。

  第五条 交通部主管全国水运工程试验检测机构资质管理工作。交通部基本建设质量监督总站具体负责全国水运工程试验检测机构资质管理工作。 省、自治区、直辖市人民政府交通主管部门负责本行政区域内的水运工程试验检测机构资质的管理工作。其设置的交通建设工程质量监督站具体负责有关工作。

  第六条 任何组织和个人不得限制或者排斥水运工程试验检测机构依法开展水运工程试验检测业务。

第二章 资质条件

  第七条 水运工程试验检测机构资质的基本条件如下:

  (一)有符合本办法规定的专业技术人员;

  (二)有与其所从事的业务范围相应的主要仪器、设备;

  (三)有水运工程试验检测质量管理制度;

  (四)法律、行政法规规定的其他条件。

  第八条 水运工程试验检测机构的资质,按照水运工程试验检测的主要业务,分为水运工程材料专项试验检测资质和结构专项试验检测资质。

  第九条 水运工程材料专项试验检测资质分为甲级、乙级、丙级。

  水运工程结构专项试验检测资质分为甲级、乙级。

  第十条 水运工程试验检测机构各个等级的资质,应当符合本办法附件《水运工程试验检测机构资质评审细则》的规定。

  第三章 资质申请

  第十一条 拟取得水运工程试验检测机构各类专项资质等级,应当向省、自治区、直辖市交通主管部门提出申请,但本办法另有规定的,从其规定。

  直属长江航务管理局的水运工程试验检测机构的资质等级,向长江航务管理局提出申请。 直属交通部的水运工程试验检测机构的资质等级,向交通部提出申请。

  第十二条 拟取得水运工程试验检测机构各类专项资质等级,应当提交组建负责人或者法定代表人签署的《水运工程试验检测机构资质申请书》,并提交下列有关文件、证件:

  (一)主要负责人的身份证明、任命文件;

  (二)办公场所使用证明;

  (三)技术人员的专业技术职称证书、执业资格证书及其被聘用的证明材料;

  (四)水运工程试验检测仪器、设备情况;

  (五)水运工程试验检测机构章程和内部管理规章制度; (六)水运工程试验检测质量管理手册;

  (七)水运工程试验检测业绩;

  (八)主要技术人员的工作业绩;

  (九)交通部规章规定的其他有关文件、证件。

  第十三条 初次申请水运工程试验检测机构资质等级,应当提交本办法第十二条第(一)项至第(六)项,第(八)项、第(九)项规定的有关文件和证件。

  申请晋升水运工程试验检测机构资质等级,应提交除本办法第十二条第(八)项以外的有关文件、证件。

  申请向社会提供水运工程试验检测服务的水运工程试验检测机构资质,除提交第十二条规定的有关文件、证件外,还应当提交省级以上人民政府计量主管部门颁发的《计量认证合格证书》。

  第十四条 水运工程试验检测机构资质等级申请书应当提交一式3份,提交有关文件、证件原件和复印件各1份。

  第十五条 接受申请的省、自治区、直辖市交通主管部门和长江航务管理局,应当在收到申请书和有关文件、证件之日起7个工作日内,核实有关文件、证件,确认有关文件、证件的复印件的真实性、完整性、有效性,将有关文件、证件的原件退给申请人,并将申请书和有关文件、证件的复印件转报有认定权的认定机关。

第四章 资质认定

  第十六条 下列水运工程试验检测机构的资质等级,由省、自治区、直辖市交通主管部门认定,本办法另有规定的,从其规定:

  (一)乙级水运工程试验检测机构;

  (二)丙级水运工程试验检测机构。

  下列水运工程试验检测机构的资质等级,由交通部认定:

  (一)甲级水运工程试验检测机构;

  (二)由交通部直接管理的水运工程试验检测机构。

  第十七条 水运工程试验检测机构的资质等级认定机关应当自收到水运工程试验检测机构资质等级申请书和有关文件、证件之日起60个工作日内完成认定工作。

  第十八条 水运工程试验检测机构资质等级在认定前,由认定机关组织资质评审专家组进行评审。

  资质评审专家组由认定机关认可的水运工程试验检测方面的技术人员组成,人数为3人以上单数。

  与申请人有利害关系的人,不得参加有关申请人的水运工程试验检测资质等级的资质评审专家组。

  在认定审查阶段,资质评审专家组成员不得参加申请人主办或资助的任何活动。

  资质评审专家组成员应当独立、公正地开展资质评审工作,任何单位和个人不得非法干预。

  第十九条 资质评审专家组评审水运工程试验检测机构资质等级,应当对水运工程试验检测机构资质等级申请书、有关文件、证书和实际情况进行全面审查。

  第二十条 资质评审专家组评审水运工程试验检测机构资质等级,应当对下列内容进行评审: (一)试验检测机构人员情况;

  (二)仪器设备的配备与管理;

  (三)工作制度和管理制度的建立与执行;

  (四)试验检测工作业绩;

  (五)试验室环境条件。

  第二十一条 资质评审专家组成员对水运工程试验检测机构资质等级评审可以就有关申请事项向申请人询问。申请人应当如实回答专家的询问。

  资质评审专家组对水运工程试验检测机构资质等级评审完毕后,应当向认定机关提出书面评审意见。

  第二十二条 认定机关认定水运工程试验检测机构资质等级应当以资质评审专家组评审意见为依据,以本办法附件《水运工程试验检测机构资质评审细则》为准则。 认定机关对符合本办法附件《水运工程试验检测机构资质评审细则》规定的具体条件,已取得省级以上人民政府计量主管部门颁发《计量认证合格证书》的,应当颁发《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并注明社会检测。

  认定机关对符合本办法附件《水运工程试验检测机构资质评审细则》规定的具体条件的,应当颁发《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并注明内部检测。

  认定机关对不符合本办法附件《水运工程试验检测机构资质评审细则》规定的具体条件的,不得颁发《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并应当书面通知申请人,说明理由。 第二十三条 水运工程试验检测机构取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》后,由认定机关向社会公布。

  第二十四条 水运工程试验检测机构的资质条件发生变化、需要变更资质等级或者申请增减试验检测项目,应当按照本办法规定的资质申请和认定程序重新办理有关手续。

  水运工程试验检测机构的名称、法定代表人、办公场所发生变化,应当在发生变更之日起30日内向原认定机关申请办理变更手续。

  第二十五条 《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》有效期为四年。 水运工程试验检测机构在《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》到期三个月前,按照本办法规定的认定程序,向原认定机关申请复核。

  认定机关应在接到《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》复核申请之日起60日内完成复核工作。经复核合格的,换发新的《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》;复核不合格的,收回《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并书面通知,说明理由。

  水运工程试验检测机构逾期不申请资质等级复核的,其持有的《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》到期自行失效。

  第二十六条 《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》失效或者交回,需重新取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》的,应当按照本办法规定的资质申请和认定程序重新办理认定手续。

  第二十七条 任何组织和个人不得弄虚作假或者以其他不正当手段骗取《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

第五章资质监管

  第二十八条 水运工程试验检测机构应当对其出具的水运工程试验检测数据和报告负责。

  第二十九条 水运工程试验检测机构不得指派未取得合法资格的人员从事水运工程试验检测活动。

  第三十条 水运工程试验检测机构可根据需要在水运工程现场设立工地试验检测室,并对工地试验检测室的试验检测工作负责。 水运工程工地试验检测室应当在水运工程试验检测机构授权的试验检测业务范围内从事水运工程工地试验检测活动。

  第三十一条 任何组织未取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,或者未经水运工程试验检测机构授予试验检测业务的工地试验检测室,所出具的水运工程试验检测数据或者报告,不得作为评定水运工程质量、鉴定水运工程质量事故和验收水运工程的依据。

  任何水运工程试验检测机构未取得《计量认证合格证书》,不得向社会提供水运工程试验检测服务。

  第三十二条 水运工程试验检测机构应当为用户依法保守商业和技术秘密。

  第三十三条 县级以上人民政府交通主管部门应当加强对水运工程试验检测机构资质及工地试验检测室的监督管理。

  第三十四条 水运工程试验检测机构应当接受县级以上人民政府交通主管部门的监督检查,如实提供必需的凭证、文件以及其他有关资料。

  第三十五条 《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》每间隔二年审验一次。

  水运工程试验检测机构资质审验,应当对水运工程试验检测机构的资质条件、违规情况、业务活动情况及其他与资质有关的事项进行审验。经原认定机关审验合格的,在其《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》副本上加盖审验合格印章;审验不合格的,收回《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并书面通知,说明理由。 超过有效期限180日未接受审验的,《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》自行失效,不得继续使用。

  第三十六条 水运工程试验检测机构取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》后,达不到规定的资质条件、试验检测工作出现重大失误的,认定机关应责令其限期整改,整改期限最长不得超过3个月,整改期间不得进行水运工程试验检测活动;整改无效的,由认定机关收回《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》,并书面通知,说明理由。

  第三十七条 《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》遗失的,在有关新闻媒体上刊登遗失公告30日后,可向原认定机关申领新证。

  《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》污损的,可以向原发证机关换领新证。

  第三十八条 水运工程试验检测机构解散或者被撤销,应当自解散或者被撤销之日起15日内向原认定机关办理注销手续,交回《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

  第三十九条 《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》由交通部统一印制。

  任何组织或者个人不得伪造、变造、倒卖、租借《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

第六章 罚则

  第四十条 违反本办法的规定,未取得《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》从事水运工程试验检测活动的,责令停止违法活动;有违法所得的,予以没收,并可处违法所得一倍以上三倍以下的罚款,但最高不超过30000元;没有违法所得或者违法所得少于2000元的,处2000元以上10000元以下的罚款。

  第四十一条 违反本办法的规定,水运工程试验检测机构弄虚作假或者以其他不正当手段骗取《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》从事水运工程试验检测活动的,处以1000元以上5000元以下的罚款,吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

  第四十二条 违反本办法的规定,水运工程试验检测机构超越其持有的《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》核定的资质等级从事水运工程试验检测的,责令改正;有违法所得的,予以没收,并可处违法所得一倍以上三倍以下的罚款,但最高不超过30000元;没有违法所得或者违法所得少于2000元的,处2000元以上10000元以下的罚款;降低资质等级;情节严重的,吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

  第四十三条 违反本办法的规定,水运工程试验检测机构从事水运工程试验检测出具虚假数据或报告的,责令改正,有违法所得的,并可处违法所得一倍以上三倍以下的罚款,但最高不超过30000元;没有违法所得或者违法所得少于2000元的,处2000元以上10000元以下的罚款;降低资质等级或者吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。

  第四十四条 违反本办法的规定,水运工程试验检测机构允许他人以其名义从事水运工程试验检测,责令改正;有违法所得的,没收非法所得,并可处违法所得一倍以上三倍以下的罚款,但最高不超过30000元;没有违法所得或者违法所得少于2000元的,处2000元以上10000元以下的罚款;降低资质等级;情节严重的,吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》。 第四十五条 违反本办法的规定,使用伪造、变造的《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》从事水运工程试验检测的,吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》;有违法所得的,没收非法所得,并可处违法所得一倍以上三倍以下的罚款,但最高不超过30000元;没有违法所得或者违法所得少于1000元的,处1000元以上10000元以下的罚款。

  第四十六条 本办法规定的降低资质等级、吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》的行政处罚,由颁发《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》的认定机关决定;其他行政处罚,由县级以上人民政府交通主管部门依法实施。 第四十七条 被吊销《交通建设工程试验检测机构资质等级证书》的单位,二年内不得再次申请水运工程试验检测机构资质。

  第四十八条 从事水运工程试验检测机构资质管理的工作人员,玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权的,依法给予行政处分。

第七章 附则

  第四十九条 本办法由交通部负责解释。

  第五十条 本办法自2002年8月1日起施行。本办法施行前,交通部发布的有关水运工程试验检测机构资质的规定与本办法的规定不一致的,以本办法为准。


附件一:
  水运工程试验检测机构资质评审细则

  一、水运工程试验检测机构资质,实行专家评审制,评审专家为认定机关建立的水运工程试验检测管理专家库中的在册人员。

  二、认定机关负责组织资质评审专家组(简称评审组),评审组组长和成员由认定机关从水运工程试验检测管理专家库中选定。评审组负责全部资质评审工作,向认定机关提交资质评审报告。认定机关可派员参加评审组的评审活动。

  三、水运工程试验检测机构资质评审范围包括:水运工程试验检测机构资质等级考核,水运工程试验检测资质等级证书复核换证(每四年一次),水运工程试验检测资质等级证书审验(每二年一次)。以上资质评审工作均采用现场考核方式。

   四、水运工程试验检测机构资质评审标准包括:

  (一)《水运工程试验检测机构人员配备标准》(附表一);

  (二)《水运工程试验检测资质基本业务能力标准》(附表二);

  (三)《水运工程试验检测能力一览表》(附表三);

  (四)《水运工程试验检测机构现场评审考核标准》(附表四);

  (五)《水运工程试验检测机构现场评定表》(附表五);

  (六)《水运工程试验检测机构审验表》(附表六)。

  五、水运工程试验检测项目评审标准包括:

  (一)人员 1、桩检测、地基基础工程检测项目检测工程师(员)人数不少于3人,其它项目不少于2人,允许兼项;

  2、技术负责人、各检测项目负责人必须具备检测工程师资质,允许兼项。

  (二)仪器设备

  配备《水运工程试验检测能力一览表》有关仪器设备并检定合格。

  (三)执行标准

  执行《水运工程试验检测能力一览表》有关国家现行标准。

  (四)试验检测工作业绩

  1、从事结构专项各检测项目检测年限不少于2年,其他检测项目不少于1年;

  2、提供以下试验检测工作业绩资料:

  桩高应变动力检测:具有5根桩承载力的动静对比资料,且实测总数50根以上;

  桩低应变动力检测:具有10根桩身完整性的验证对比资料,且实测总数500根以上;

  桩埋管超声波检测:具有5根桩身完整性的测试与开挖或取芯等对比资料,且实测总数30根以上;

  桩钻孔取芯检测:具有5根桩身质量检测资料;

  其他项目必须提供不少于2份检测报告。

  (五)工作制度与管理制度

  水运工程试验检测机构必须制订质量管理手册,质量管理手册中应包括:

  1、各级检测人员岗位责任制;

  2、仪器设备管理制度;

  3、建立检测质量保证体系;

  4、检测报告审核、签发制度;

  5、检测技术资料管理制度。

  (六)试验室环境条件

  满足有关国家现行标准对试验检测环境的要求。

  六、水运工程试验检测机构资质等级认定,分材料初审、预访问(必要时)、现场评审三个阶段。

  材料初审:确认申请人提供的申请材料是否达到水运工程试验检测机构资质标准。

  预访问:材料初审中发现的疑问有必要澄清时,对申请人的申请材料作进一步核实,确认是否具备进行现场评审的条件。

  现场评审:评审组对试验检测机构的公正性、质量管理体系、业务能力进行全面核查,作出客观、公正的评价,确认申请人可从事的试验检测业务范围。

  七、评审组组长负责材料初审、预访问(必要时),并向认定机关提交初审、预访问意见。 材料初审是现场评审的基础,要求申请材料应清晰地反映出申请机构人员、仪器设备、工作业绩、管理制度和环境条件等情况。申请材料达不到水运工程试验检测机构资质标准时,由评审组组长提出意见,申请材料退还申请人。

  申请材料内容有疑问有必要澄清时,由评审组组长提出意见,经认定机关同意,评审组组长可在现场评审前对申请人进行预访问。预访问是对材料初审的补充。

  认定机关依据初审、预访问意见决定是否组织现场评审。

  八、现场评审前,评审组组长应当制定现场评审计划。现场评审计划包括:评审的范围、评审的依据、评审组成员的名单及分工、现场评审工作日程表。

  九、评审组组长负责组织现场评审,现场评审考核内容包括现场评定、现场试验、现场提问和理论考试四部分,见《水运工程试验检测机构现场评审考核标准》(附表四)。

  现场评定:根据《水运工程试验检测机构现场评定表》(附表五)的内容进行核查评定,得分80分以上(含80分)为合格。

  现场试验:考核检验人员掌握仪器设备的正确使用,检验方法、操作程序、数据处理符合有关检验的标准规范,现场试验的考核情况记入《水运工程试验检测机构现场试验考核表》(附表七),综合评价分符合、基本符合但有缺陷、不符合三种情况。符合、基本符合但有缺陷为合格,不符合为不合格。

   现场提问:通过提问和座谈的方式,对申请人检验的公正性、质量管理体系运行的有效性、业务能力进行考核,考核情况记入《水运工程试验检测机构现场提问考核表》(附表八),综合评价分符合、基本符合但有缺陷、不符合三种情况。符合、基本符合但有缺陷为合格,不符合为不合格。

  理论考试:要求检验人员了解检验的基本概念,熟悉检验的基本原理,掌握检验方法,并能综合运用专业基础知识从事日常检验工作。考试成绩70分以上(含70分)为合格。

  现场评定、现场试验、现场提问和理论考试四部分均合格,现场评审考核结果为合格。

  十、水运工程试验检测机构资质等级考核评审报告包括:

  1、《水运工程试验检测机构资质等级考核意见》(附表九);

  2、《水运工程试验检测机构现场评定表);

  3、《水运工程试验检测机构现场试验考核表》;

  4、《水运工程试验检测机构现场提问考核表》;

  5、水运工程试验检测机构理论考试试卷。

  十一、水运工程试验检测机构资质等级证书复核,分材料初审和现场评审二个阶段,各阶段的评审内容和评审标准同水运工程试验检测资质等级考核。

  水运工程试验检测资质等级证书复核评审报告包括:

  1、《水运工程试验检测机构资质等级证书复核意见》(附表十);

  2、《水运工程试验检测机构现场评定表》;

  3、《水运工程试验检测机构现场试验考核表》;

  4、《水运工程试验检测机构现场提问考核表》;

  5、水运工程试验检测机构理论考试试卷。

  十二、水运工程试验检测资质等级证书审验,由评审组(一般不多于3人)负责评审,审验的现场评审时间一般为一天。

  水运工程试验检测机构资质等级证书审验评审报告包括:

  1、《水运工程试验检测机构资质等级证书审验意见》(附表十一);

   2、《水运工程试验检测机构审验表》。

  十三、水运工程试验检测机构资质等级证书复核、审验的现场评审工作,重点是对水运工程试验检测机构取得资质等级证书后,水运工程试验检测机构的人员、仪器设备、检测项目、检测场所的变动情况,检测工作开展情况,质量管理手册的执行情况、违规与质量投诉等情况进行核查,提出评审意见。

  不符合水运工程试验检测机构资质评审标准,水运工程试验检测机构资质等级证书复核、审验为不合格,按本办法第二十五条、第三十五条执行。

  不符合水运工程试验检测项目评审标准,予以撤项处理。


附表一  附表二  附表三  附表四  附表五  附表六  附表七  附表八  附表九  附表十  附表十一